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学

生

本

人

基

本

情

况

姓  名

性  别

出生年月

民族

身份证

号  码

政治面貌

入学前户口

￡农村 ￡县镇

￡城市

毕业高中

班主任姓名

联系电话

家庭

通讯

信息

          省（自治区/直辖市）          市（区/州/盟）         县（区/市/旗）

          （镇/街道/乡）                                   （具体门牌号）

邮政编码

联系电话

家庭类型

1. 农村脱贫（原建档立卡户）家庭学生：￡是 ￡否；    

2. 最低生活保障家庭学生：￡是 ￡否  类别：￡城市 ￡县镇 ￡农村；

3. 特困救助供养学生：￡是 ￡否；   

4. 孤儿学生：￡是 ￡否；    

5. 烈士子女：￡是 ￡否；

6. 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：￡是 ￡否  类别：￡残疾学生 ￡残疾人子女   残疾证号：               ；

7. 其他城镇贫困群众家庭学生：￡是 ￡否；    

8. 其他家庭经济困难学生：￡是 ￡否。

家庭

主要成员（以户口本登记的成员为准）

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭子女在读具体情况:小学及初中教育   人，高中教育   人，大学及以上   人。

赡养老人数：   人

父亲兄弟姐妹人数：  人(在世的人数)

母亲兄弟姐妹人数：  人(在世的人数)

家庭年总收入               元（包括工资、证券、土地房屋出租、农副业等各类收入总和）。

收入主要来源是                                                                     。

负债情况（原因及金额）                                                             。

学费来源

□家庭收入 □亲友资助 □助学贷款 □其他贷款

每月能获得的生活费用：    元

家庭所在地是否贫困县：□是（□国家级 □省级）  □否

住房类型：□自建楼房  ￡自建平房  □商品房  □经济适用房

￡福利房  □借住亲戚朋友家  □租房  ￡其它

住房面积：    平方米

家庭突

发情况

（近一年内家庭遭受的自然灾害、突发意外等，写明情况和损失）

学生已获资助情况（高中阶段或上一学年）：

其它情况

个

人

承

诺

承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并同意授权扶贫、民政等部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

             学生本人（或监护人）手写签名：

年   月    日

班级评议小组意见：

经量化测评和民主评议，认定该同学为（在方框里打√）：   

￡家庭经济不困难    □家庭经济一般困难    □家庭经济比较困难    □家庭经济特别困难

                         班主任（辅导员）签字：                    

                                                                            年    月    日

学院认定意见：

经学院认定工作组审核，认定该同学为：             

￡家庭经济不困难    □家庭经济一般困难    □家庭经济比较困难    □家庭经济特别困难

认定工作组组长签字：                                                            

                                                                            年    月    日

                                                                           （加盖学院公章）

学校审批意见：

                                                                            年    月    日

                                                                           （加盖公章）